围产期心肌病

　　围产期心肌病(PPCM)指孕期最后1个月至产后5个月出现的原因不明、有典型急性心力衰竭(心衰)体征的致命性心脏病(图)，最近被欧洲心脏病学会(ESC)定义为扩张型心肌病的一种类型。

　　美国调查资料显示，1990-2002年间PPCM发生率为1例/ 2289人，近期报告的死亡率为0~5%。非洲妇女发生PPCM更常见，其中海地发生率最高(1例/300人)，但导致PPCM发病有种族差异的原因至今未明。经产、高龄妊娠(30岁以上女性发病率更高)、多胎妊娠、先兆子痫、妊娠高血压及非洲裔等均是PPCM的危险因素，但不存在上述危险因素的妇女也会发生PPCM。

　　发病机制 学说众多、有待明确

　　PPCM发病机制有以下几种学说，但确切机制有待探索。

　　●心肌炎：有研究显示，PPCM患者心肌炎发生率为8.8%~78%，而发生心肌炎并不影响PPCM预后。

　　● 病毒感染：病毒感染后的局部免疫反应会介导心肌组织损伤，导致心室功能障碍。在PPCM患者的心内膜心肌活检标本中已发现细小病毒组B19、人类疱疹病毒组6、EB(Epstein Barr)病毒及巨细胞病毒DNA。病毒清除后，患者平均左室射血分数(LVEF)显著改善(58.1%对50.2%)，而病毒持续存在会进一步降低LVEF(54.3%对51.4%)。

　　● 微嵌合体：妊娠期母体与胎儿的有核血细胞间常有双向往来，可能形成微嵌合体，触发病理性免疫反应。PPCM患者血清中含有拮抗正常人心肌组织37 kD、33 kD、25 kD蛋白的高滴度自身抗体，而特发性扩张型心肌病患者不存在上述抗体，且PPCM患者外周血单核细胞的胚胎微嵌合体及细胞因子水平较高。

　　● 凋亡和炎症：心肌细胞凋亡导致心肌细胞进行性损伤。PPCM死亡患者血浆炎症因子、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α水平升高与左室内径增大及LVEF降低可能相关。

　　● 血流动力学异常变化：妊娠期血容量及心输出量增加,造成可逆的一过性心室肥大，以满足母体及胎儿的需求。妊娠20周时，心输出量达到最大，并在妊娠晚期和产后期回归基线水平，此时暂时性左心室收缩功能障碍可恢复。

　　其他可能诱发PPCM的因素包括，催乳素、松弛肽、免疫复合物、心脏一氧化氮合酶、未成熟的树突状细胞、心脏营养障碍基因和 toll样受体(模式识别受体)。

　　诊断 症状不典型、辅检至关重要

　　既往无心脏病的妇女在妊娠期间新发左心室收缩功能障碍是PPCM的特点，该疾病仅在无其他心肌病致病因素存在时才可诊断。

　　诊断标准 ①孕期最后1个月或产后5个月内发生心衰;②没有明确的心衰病因;③孕期最后1个月前没有心脏疾病;④LVEF<45%，或左室舒张末期容积>2.7 cm/m2，完全符合上述4项才能诊断PPCM。

　　症状及体征 在妊娠状态下，黄体酮可导致通气过度及子宫增大压迫横隔膜，使正常妊娠女性出现呼吸困难及足部水肿等症状，且头晕、端坐呼吸等心衰常见症状也不少见，所以妊娠妇女发生PPCM常被忽视。然而，当患者水肿或其他心衰症状发展迅速时，则要进一步检查。肺水肿和血栓栓塞是PPCM的常见表现，肺动脉栓塞患者可能出现咯血及胸膜炎性胸痛，此外，出现心律失常和心脏骤停亦有报道。

　　发病率及死亡率升高与延迟诊断有关，因此妊娠女性出现难以解释的症状时，医生应考虑到PPCM的可能性，并及时进行相关检查。

　　辅助检查 除心脏超声外，磁共振成像(MRI)也可作为辅助诊断PPCM的工具，对于鉴别发病机制至关重要。心肌延迟增强MRI扫描(轧为对比剂)可帮助区分心肌细胞坏死的类型(如心肌炎或心肌缺血)。心肌炎表现为心外膜下灶性、条带状的增强病灶，而心肌缺血的增强病灶在心内膜下沿血管分布或呈透壁性。然而，上述鉴别对治疗及预后的意义尚不明确。此外，卡瓦诺(Kawano)等对1例PPCM患者进行心肌延迟增强MRI扫描，并在加用β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和安体舒通后重新评价，发现患者心肌损坏程度得到改善，心脏功能有所恢复。有学者主张在MRI引导下针对异常部位进行心肌活检，认为该方法优于盲检。

　　当前PPCM的诊断目的在于排除其他导致心肌疾病的原因，并通过超声检查确定左心室收缩功能障碍的存在，而心肌活检的必要性尚未定论，近期指南也未就此做出推荐。

　　治疗 因阶段而异、兼顾母婴安全

　　妊娠期心衰的处理 妊娠期心衰的检查和治疗，须兼顾母体及胎儿，强调专科间的合作，以及密切监护胎心。尽管血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和ARB是治疗产后心衰妇女的主要措施，但上述药物可能造成新生儿缺陷，因此在妊娠期禁用。

　　地高辛、β受体阻滞剂、袢利尿剂以及减少前负荷的药物(如肼苯哒嗪和硝酸酯类)的安全性已被证实，是治疗妊娠期心衰的主要药物。

　　产后心衰的处理 产后心衰的治疗与非妊娠女性扩张型心肌病的治疗相似。妊娠期禁用的ACEI和ARB可用于产后，目标剂量是降压治疗最高剂量的1/2。利尿剂可用于缓解症状，安体舒通或地高辛适用于纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅲ、Ⅳ级的患者。其他药物均已用至最大剂量后，安体舒通的目标剂量为25 mg/d。 地高辛的目标剂量为维持血药浓度< 1.0 ng/ml的最小剂量。洋地黄调查研究小组的试验结果显示，血清地高辛浓度为0.5~0.8 ng/ml (0.6~1.0 nmol/L)最有益处，而1.1~1.5 ng/ml (1.4~1.9 nmol/L)与心衰死亡增加有关。

　　β受体阻滞剂有改善症状、生存情况及LVEF的优势，因而被推荐使用。非选择性的卡维地洛和选择性的美托洛尔有益于PPCM患者，两者目标剂量分别为25 mg(BID)及100 mg(QD)。

　　抗凝治疗 妊娠期凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和血浆纤维蛋白原浓度升高使血栓并发症风险增加，并持续至产后6周。报道显示，PPCM患者可出现动静脉及心内血栓形成，且血栓风险与心室增大、收缩功能障碍及房颤有关。

　　有证据提示，体循环血栓、严重左心室功能障碍或检查显示，对于心内血栓形成者，应给予抗凝治疗，并持续至左心室功能恢复正常。妊娠中晚期，华法林可导致胎儿自发性脑出血，通常在妊娠期禁用。然而，美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)发表的针对心脏瓣膜病的指南指出，妊娠前6周服用华法林可能是安全的，但是在妊娠6~12周服用华法林有致胚胎病的风险，并建议在分娩前几周换用肝素。普通肝素和低分子量肝素在妊娠期间可以应用。此外，一旦应用华法林，应采取措施降低胎儿风险。

　　心脏移植 在最大剂量合理用药的基础上，若患者仍有无法缓解的严重心衰症状，则需要接受心脏移植以挽救生命，改善生活质量。然而，全球每年可用于移植的心脏不足3000个，因此左室辅助装置(VAD)被用作移植前的过渡治疗。

　　其他治疗 存在症状性室性心律失常的PPCM患者需要接受电除颤治疗。另有一项小型前瞻性研究表明，在常规治疗基础上加用己酮可可碱，可改善患者左心室功能、症状及预后。

　　此外，多项研究提示，静脉用免疫球蛋白可改善LVEF，并显著降低炎症因子水平。免疫抑制疗法虽未被证实完全有效，但可用于已被证实有心肌炎的患者。由于PPCM发病机制众多，因此免疫抑制剂不可能对所有患者有益，加之该疗法没有经大规模随机临床试验证实，治疗成功可能仅反映了疾病的自然病程。研究者还强调，免疫治疗可能会激活患者体内潜在的病毒感染，导致心功能恶化，因此在开始应用免疫抑制剂前，应排除病毒感染的可能。

　　其他可能的治疗方法还包括钙通道阻滞剂、他汀类、单克隆抗体、β干扰素、免疫吸附、血浆置换及心肌整形术。